附件1

普惠支持型养老机构申请表

一、机构基本信息
养老机构名称（盖章）
统一社会

信用代码
机构类型	企业（ ）民办非企业（ ）事业单位（ ）其他（ ）
运营性质	公办公营（ ）公建民营（ ）民办（ ）其他（ ）
机构等级
获得现等级时间	年 月 日
法定代表人
联系方式
机构地址
备案床位数

（张）	共（ ）张，其中

护理型床位（）张	备案完成

时间
服务场所性质	国有（ ）集体（ ）租赁（ ）自有（ ）其他____

（如为租赁，租期自 年 月 日至 年 月 日）
二 收费标准（元/月 人）
收费标准

（元/月）	1.能力完好：

床位费__元/人·月 护理费（最高）__元/人·月

伙食费__元/人·月 其他服务费用____元/人·月

总计____元/人·月
收费标准

（元/月）	2.轻度失能、中度失能：

床位费__元/人·月 护理费（最高）__元/人·月

伙食费__元/人·月 其他服务费用____元/人·月

总计____元/人·月
收费标准

（元/月）	3.重度失能、完全失能：

床位费__元/人·月 护理费（最高）__元/人·月

伙食费__元/人·月 其他服务费用____元/人·月

总计____元/人·月
三、安全生产情况
两年内安全

生产事故	有（ ）无（ ）。如有，请具体载明：

四、养老机构说明
（对照条件简述）

法定代表人签字：

年 月 日
五、民政部门意见
地（州、市）

民政部门

认定意见

（盖章）

年 月 日
县（市、区）

民政部门

初审意见

（盖章）

年 月 日

附件2

普惠支持型养老机构承诺书

本机构郑重承诺：

入住老人床位费和护理费收费标准：按照能力完好、轻度失能、中度失能、重度失能、完全失能分类，所收取的每人每月最高费用不高于 元/月（能力完好）、 元/月（轻度失能、中度失能）、 元/月（重度失能、完全失能）。

二、与每一位接受服务的老年人或其代理人签订服务协议，并明确服务内容、服务方式、收费标准、服务期限、服务地点、争议纠纷处理及退费办法等内容。按有关规定公示收费项目和标准、服务内容、退费办法等内容，自觉接受社会监督。

三、严格遵守养老服务相关法律法规，合法经营，规范管理，依法依规服务。

承诺机构：

法定代表人签字：

日 期：